为完善基本医疗保险门诊慢性病准入管理办法,做好淄博市城镇基本医疗保险门诊慢性病管理工作,近日,淄博市人民政府网发布关于建立门诊慢性病准入机制等有关问题的通知。该通知自2015年8月1日起实施,有效期至2020年7月31日。

建立门诊慢性病病种动态管理机制

门诊慢性病病种在保持现有数量相对稳定的基础上,根据我市门诊慢性病发病情况和基本医疗保险基金承受能力进行调整,实行动态管理。由市医疗保险经办机构依据医疗保险门诊慢性病相关数据、医疗保险统筹基金结余情况、省内其他地市病种纳入情况等因素适时提出,经医疗专家评审论证,报市人力资源社会保障部门审定后,向社会公布。

市医疗保险经办机构于年初公布上年度门诊慢性病病种人均医疗费。对未纳入我市基本医疗保险门诊慢性病病种范围的少见病种,上年度在定点医疗机构发生的政策范围内门诊医疗费用超过门诊慢性病病种人均医疗费的,由参保人自公布人均医疗费之日起30日内向医疗保险经办机构提出申请,经核准,上年度少见病种门诊医疗费比照门诊慢性病病种待遇规定给予补助。

实行门诊慢性病签约医疗服务制度

职工医保门诊慢性病参保人应在门诊慢性病协议服务单位中的社区卫生服务机构、门诊、零售药店、医院各选一家,与其签订医疗服务协议,作为本人就诊的签约协议服务单位。城乡居民医保门诊慢性病参保人应在协议服务单位中的社区卫生服务机构、门诊、医院各选一家,与其签订医疗服务协议,作为本人就诊的签约协议服务单位。选择的社区卫生服务机构应与门诊统筹签约社区卫生服务机构一致。

淄博门诊慢性病医疗费8月1日起实行限额管理

门诊慢性病参保人就医购药发生的医疗费用实行限额管理,相关限额规定如下:

1、单病种限额。在签约协议服务单位中的医院就医,发生的医疗费用不受限额限制,按照门诊慢性病有关规定补助。

淄博晚报讯(记者赵晓雯)昨日记者获悉,为做好我市基本医疗保险门诊慢性病医疗服务管理和医疗费用结算工作,根据我市医疗保险有关文件规定,市人民政府网站发布关于做好门诊慢性病医疗服务和医疗费用结算有关问题的通知,通知自2015年8月1日起实施,有效期至2020年7月31日。

门诊慢性病协议服务单位实行联网管理

门诊慢性病协议服务单位实行联网管理。与医疗保险经办机构签订门诊慢性病医疗服务协议的社区卫生服务机构、门诊(卫生所、室、保健站等)、零售药店、医院,应按照要求安装视频监控和门诊慢性病联网相关软件,实现联网监控和医疗费用的联网审核、结算,未按照相关要求进行联网的,医疗保险经办机构将终止与协议服务单位的医疗服务协议。

门诊慢性病医疗费实行限额管理

门诊慢性病参保人就医购药发生的医疗费用实行限额管理,相关限额规定如下:

1、单病种限额。门诊慢性病参保人在签约协议服务单位中的社区卫生服务机构、门诊和零售药店就医,发生的医疗费用实行限额管理。门诊、零售药店年度发生符合政策规定医疗费用限额设定为每人4000元,社区卫生服务机构年度限额可登陆网站查询。门诊、零售药店和社区卫生服务机构限额实行累加冲减计算。肾移植参保人限额管理按有关文件规定执行。

在签约协议服务单位中的医院就医,发生的医疗费用不受限额限制,按照门诊慢性病有关规定补助。门诊慢性病参保人在已与医疗保险经办机构签订慢性病服务协议的机关企事业单位(包括学校)所属卫生室、乡镇卫生院以及其它一级医院等基层卫生服务机构就医发生的医疗费用,按照社区卫生服务机构的限额标准执行。

2、多病种限额。门诊慢性病参保人每增加一个病种,在原来限额标准上增加1000元,最多增加2000元。

3、超限额申请。门诊慢性病参保人在签约门诊、社区卫生服务机构、药店就医购药,在超出限额时,应到签约的医院就医购药;如到签约的医院就医购药确有困难的,可向所属的医疗保险经办机构提出增加限额申请,医疗保险经办机构组织医疗专家评审确认后,确定其中一家签约单位就医,限额可提高至1.5万元。1.5万元以内(含1.5万元)的实行联网结算,1.5万元以上的,应在门诊慢性病大病历中详细记载就医用药情况,发生的医疗费用由参保人全额垫付,年底经所参保的医疗保险经办机构审核后,纳入慢性病补助范围。

门诊慢性病医疗费用结算管理

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门诊慢性病参保人须持医保医师开具的处方(包括电子处方)购药,门诊慢性病相关检查费用纳入慢性病补助范围;在门诊治疗期间,发生的与门诊慢性病种诊疗无关的医疗费用,统筹基金不予补助。门诊慢性病协议医疗机构和药店上传的药品,应严格按照药品使用说明书审核其适应范围,不属于治疗门诊慢性病人慢性病种的药品,不纳入结算范围,由签约协议医疗机构和药店承担。

(一)门诊慢性病参保人市内就医

一个年度内,参保职工门诊慢性病起付标准与住院起付标准合并计算,确定为1000元,参保居民门诊慢性病起付标准为500元。参保人在门诊慢性病实行联网结算的协议服务单位就医时发生的符合规定病种的门诊医疗费用,参保职工先由个人账户余额支付,个人账户不足支付的,纳入慢性病支付范围,统筹基金按30%的比例直接补助,年底实行二次补助,在职职工二次补助比例上限为40%,退休人员上限为50%,建国前参加工作老工人二次补助比例在退休人员补助比例上提高6个百分点;2015年一类标准缴费参保居民按30%的比例直接补助,二类标准缴费参保居民按25%的比例直接补助,年底按照20%的比例实行二次补助。

门诊慢性病人在市内就医,应及时与门诊慢性病协议医疗机构或药店签约,实行联网结算;未签约发生的符合政策规定的医疗费用先由参保人自负20%后,医疗保险经办机构再按规定进行报销。

(二)门诊慢性病参保人市外就医

参保人办理转诊手续到市外协议医疗机构就医的,符合政策规定的医疗费用,按照参加职工基本医疗保险、城乡居民基本医疗保险的类别,先由参保人分别负担10%、15%;到市外非协议医疗机构就医的,分别负担20%、30%;未办理转诊手续的,分别负担30%、40%。负担后符合政策规定的其余部分,按基本医疗保险有关规定予以补助。

花钱买的爱佳尔净水器内流出的水颜色发黄,有异味,消费者洗脸后面部皮肤出现红疹,消费者多次向大连销售方寻求帮助,均未果。日前刘女士向本报反映投诉此事。记者调查发现,许多老人在参加了以给小礼物为名义的宣传会后,都像被“洗脑”一样,坚持购买这个授课者所宣传的有多重功效的净水器。

闹心

三千多元的净水器用一个多月后失效

刘女士家的净水器在刚开始用的时候一直很正常,但是约一个半月后净水器净化出来的水就开始出现异样。“水的颜色发黄,水中有腥味,根本没法喝。 ”刘女士告诉记者。

同时刘女士还反映称,在出现水质发黄有腥味前,用净水器净化过的水洗脸后,部分地方起了红色的疹子,到医院检查,医生诊断是皮肤过敏。吃药打针将近半个月,花了近千元。后来,刘女士觉得自己买的净水器出现了严重的质量问题,于是她便拨通了当时卖给她净水器的大连市场部张经理的电话寻求说法。

“对方一直称会尽快派人到我家进行维修,但是直到现在三个月过去了也不见人影。最近再打电话,对方电话就一直处于无人接听的状态。 ”刘女士说。记者按照刘女士提供的电话号码打去电话,同样无人接听。

答复

售后人员称净水器每周都得自己清污

随后,记者拨通了爱佳尔净水器的全国售后服务热线,工作人员告诉记者,净水器需要客户自己每周都进行排污才可以使用,“使用净水器一定要自己进行排污才可以使用的,要不然水质确实会有影响,现在天气热,更要三到五天就排污一次。”客服人员对记者说。

同时客服人员表示,对于销售人员没有做好售后服务的问题,他已经记录下来,并反映给公司进行调查。之后,记者拨打了消费者协会的电话,将此事反映给了消协的工作人员。

记者调查

净水器宣传中心坐满了听课老人

老人逼孩子花3600买保健净水器

无独有偶。近日,市民小张给本报热线打来电话讲述了一件苦恼事,这几天,全家人都为家里老人要买净水器的事烦恼。两个月前,在小张家附近开了一家宣传中心,老人们可以在此免费体验按摩椅。小张的母亲也开始像上班一样,每天去体验,还经常往家里拿纯净水。

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